Odborné články

Uvěřit svému nemusím (Jana Jílková - Zdravotnictví a medicína, 28. 1. 2014)

Autor: MUDr. Petra Petrovská

Dermatoložka MUDr. Petra Petrovská se u psychosomaticky podmíněných kožních onemocnění zaměřuje na celostní přístup. Ptali jsme se jí zejména na souvislosti psychických stavů a kožních nemocí a na možnosti využití psychosomatické medicíny v dermatologii.

Čím se odlišuje psychosomatická medicína od biologické? Ony jsou od sebe striktně odděleny?

Odděleny by od sebe být rozhodně neměly a ideálně by mělo jít o vztah komplementarity. Vzájemná odlišnost spočívá v rozdílném pohledu na subjekt, tedy vlastně na tom, kolik z toho člověka vidíte a následně posuzujete. Psychosomatická medicína na rozdíl od biologické medicíny je schopna smýšlet komplexněji – na úrovni bio-psycho-sociální. Ta složka „bio“ se přece vztahuje i k sociálním a psychickým souvislostem. Kdežto biologická medicína funguje pouze v jednom rozměru, „bio“. Problém je, že lékaři - nejen u nás - jsou vzděláváni už od pregraduálního studia a průběžně dál v poznávání a léčení onemocnělých orgánů. Důsledkem je návyk uvažovat selektovaně, fragmentovaně, tedy bez širších souvislostí. Nezjišťují také, co se s pacientem dělo před obdobím vzniku nemoci. Psychosomatickému onemocnění totiž obvykle předchází dlouhotrvající stres.

Pacient sám při odebírání anamnézy tento faktor zpravidla nezmíní?

Většinou ne, protože si stres už ani neuvědomuje. My žijeme ve vrcholně výkonnostní době plné kladení vysokých nároků a úkolů na zvládnutí a VKLÁDÁME si do hlavy, že kdo chce přežít, musí zatnout zuby. Chováme se silácky navzdory únavě, potřebě odpočinku a spánku, čas na sebe a vlastní pohodu pociťujeme jako nemístný luxus. Člověk funguje v triádě setrvat, pracovat, nepoddat se. Často se zatvrzuje slovem „musím“. Přirozenou reakcí na tento komplex je DISHARMONIE- rozladění, což se posléze projeví somatizací. Člověk nechá tuto situaci dojít až do zdravotních obtíží, neboť nevyslyšel sám sebe a neuvěřil svému „nemusím“. Lékař pak vidí nemocného člověka až v okamžiku těchto obtíží. A pokud věnuje pozornost pouze jeho tělu, léčí jen tělesný problém, nemocný orgán, nikoli nemocného člověka. A tak pacient dostane léky, které užívá stereotypně celý život na vysoký tlak či na astma. Biologická medicína se nevěnuje zkoumání okolností, situace, za níž se ten konkrétní astmatik začal dusit. Psychosomatická medicína hledá odpovědi i na tato „proč“ a v okamžiku, kdy jsou zodpovězena, nastává řešení tělesných obtíží a pacient se může uzdravovat.

Odborná, ale i laická zkušenost potvrzuje souvislost kožních onemocnění a psychického stavu. U kterých onemocnění podle zkušeností z vaší praxe považujete tuto souvislost za obzvlášť evidentní?

Nad odpovědí nemusím dlouho přemýšlet, řada kožních onemocnění má už i ve svém názvu spojitost s psychikou – třeba psychogenní kopřivka, psychogenní purpura, atopický ekzém, pruritus idiopatický, respektive neurogenní. Všichni se v ordinacích setkáváme s parazitofobií, venerofobií či kancerofobií. Jako dermatolog vídám i důsledky projevů sebepoškozování, jako je nutkavé uškubávání vlasů, okusování nehtů, olizování rtů, škrábání kůže i sliznic. Ten výčet evidentních souvislostí může pokračovat: akné excorié, herpes simplex psychogenes, zvýšené pocení v důsledku emoční zátěže čili hyperhidrosis, dysidrotický ekzém anebo – v mnoha případech i dekorativní tetován. V PODSTATĚ KAŽDÉ KOŽNÍ ONEMOCNĚNÍ MUŽEME ZAŘADIT DO PSYCHOSOMATIKY.

O čem nejčastěji vypovídá nemocná kůže?

O již zmíněném stresu. Obecně ve vztahu k psychogenním chorobám se jím míní okolnosti, jež kladou neúměrné nároky na duševní kapacitu, na schopnost a pružnost přizpůsobení se situaci i aktivního zpracování – reagování ve smyslu řešení daného problému tak, aby nedošlo k narušení psychosomatické rovnováhy. Otázka je, kdy lze mluvit o stresu ve smyslu zhroucení adaptivních mechanismů a kdy se ke slovu dostanou naše obranné mechanismy, jimiž se potlačí určitá část ohrožující situace. Stresem rozumíme vystupňovanou tendenci problém řešit, spojenou se selháním adaptivních mechanismů. Bez možnosti potíže zvládnout přijdou obranné či zástupné projevy, z psychiky se problém přenese na tělo. Člověk se z toho osype, dostane vyrážku, možná zežloutne zlostí… Prvním předpokladem zvládnutí stresu je jeho vnímání. Tělesně orientovaná psychoterapie učí senzibilizaci na stres a prohlubování pozitivního vztahu ke své osobě ve smyslu větší péče a starosti o sebe. Klade důraz na empatii, vcítění do druhých, vnímání a řešení komplexních mezilidských vztahů a problémů.

Proč je právě kůže tak zajímavá i z hlediska psychosomatiky?

Kůže je jak známo největším orgánem lidského těla a její jakákoli část může být postižena vznikem kožního onemocnění. Kůže tvoří dialektickou jednotu mezi projevy na kůži a změnami vnitřního prostředí, které se navzájem ovlivňují. Je to orgán kontaktu s životním zevním prostředím, tvoří ochranný obal, ale má mezi ostatními mnoha významy i například funkci esteticko – společenskou. Její roli nelze oddělit od našeho těla ani psychiky. Kůže s námi žije a někdy si s námi dost užije…

Jak si lze působení stresu na kůži vysvětlit z hlediska psychopatologie?

V této souvislosti je třeba zmínit i to, že působení stresu nebo jiných psychologických činitelů si lze představit prostřednictvím adenylcyklázového systému cAMP. Pacienti s atopickým ekzémem jsou nezřídka astenické typy s nadprůměrnou inteligencí, egoismem, nejistotou, konfliktními situacemi ve vztahu matka-dítě (dominantní matka), frustracemi, agresivitou nebo potlačovanými pocity strachu. Sporné je, které črty či projevy jsou primární a které sekundární. Kožní projevy a úporné svědění přece jen mohou formovat i osobnost a omezovat vývin u dětí.

O co se ve své praxi nejvíce opíráte vy?

Přinejmenším o to všechno, co už tu bylo řečeno. Moje základní teze ale je, že všechno souvisí se vším. Nic samo od sebe nevznikne. Bio-psycho-sociální jednot ku, tedy člověka, se vždy snažím vnímat komplexně. TZN V SOUVISLOSTI, CO PŘEDCHÁZELO JEHO NEMOCI, JAK ŽIJE, JAKÉ JSOU JEHO VZTAHY, JESTLI SE SPOKOJEN, JAK O SEBE PEČUJE, apod. Nikdy totiž neonemocní primárně jen duše, duch nebo tělo, ale vždy onemocní celý člověk.

Jak si představit práci psychosomaticky zaměřeného dermatologa konkrétně?

Především musím říci, že ne všechny pacienty ošetřuji takto.

Každý, kdo do mé ordinace přijde, si vybírá, zda mu stačí „mastičky“ nebo se chce dovědět více a pracovat komplexněji. Někomu stačí jen krátké vysvětlení v ordinaci a už nemá potřebu více. To respektuji. Většinou si člověk sám řekne, co potřebuje a ten, kdo chce pracovat komplexněji a řekne si o to, věřím, že je někde uvnitř sebe připraven takto pracovat.d psychoterapií začínám od širokého rámce individuálního, rodinného a sociálního, v němž klient vyrůstal a který se vedle vrozených dispozic podílel na vzniku onemocnění. V součinnosti s psychosomatickými pacienty (většinou atopiky) jsem zjistila, že je důležité vnímat, v kterém vývojovém období onemocnění vzniklo a opřít se nejen o tento bod vzniku, ale i všechny jeho okolnosti. Je to doba zrodu psychosomatických obtíží, pro které je charakteristické vývojové pozastavení, pozdržení rozvoje osobnosti ve vývojovém růstu na časové ose.

Jaké mohou být příčiny takového pozdržení?

Nejjednodušší a i nejčastější vysvětlení je to, že určité emoční prožívání či jednání nebylo ve výchově dovoleno. Respektive v původní rodině prakticky neexistovalo, nebylo kde se mu naučit. V extrémním případě je jisté afektivní chování spojeno s tresty, odmítnutím nebo úzkostí. Jindy je psychosomatický přístup v daných situacích v rodině tradován, naučen (ve společenstvích, společenských vrstvách – co je správné, co souvisí s etiketou, „slušným vychováním“). Tak se upevní jistá připravenost, respektive postoj, reagovat psychosomaticky v podobných podmínkách, v jakých byl klient jako dítě afektivně omezen.

V rámci socializace ale potlačujeme i agresi. Co si s ní počít, abychom se namísto potyčky s domnělým či reálným nepřítelem neosypali?

Ano, potlačená agrese či připravenost k boji se mohou projevit například jako vyrážka. Vybavuje se mi mladá žena, která se „osypala“ ekzémem poté, co jí náhle tragicky zemřel manžel. Za jeho života si jej doslova adorovala jako nadpozemskou bytost, která je ve všech ohledech nej – nejušlechtilejší, nejschopnější, nejmužnější, nejkrásnější, nejbohatší, nejmocnější, nejdokonalejší. Teprve po jeho smrti zjistila, že svého muže vlastně neznala. Žil dva životy. Pohyboval se v nebezpečném prostředí, měl značné dluhy a byl jí nevěrný. Po těchto zjištěních dostala ekzém. V terapii, kdy byla schopna se dostat k emoci potlačovaného vzteku na svého manžela, uvědomit si vztek, připustit ho a prožít, že i na zemřelého se může zlobit, vyrážka zmizela. Dalo se vytušit, že v původní rodině této ženy nebylo možné agresi projevovat.

Kam se snažíte pacienta posunout?

Úkolem terapie, kterou jsem tu popsala, je navázat ke klientovi citový vztah, naučit jej naslouchat druhému člověku, dodávat mu odvahu k navázání citového vztahu, zrcadlit mu vše, čeho se při tom obává. Obavy může mít třeba z pocitu selhání v řešení meziosobních vztahů a problémů, odmítnutí, zklamání jeho často narcistických nároků. Děsit se může i poznání, že o všechno musí usilovat, že se musí naučit snášet kritiku i neúspěch. Snažím se poskytnout klientovi vhled do agrese (na subjektivně nepřátelsky vnímaný okolní svět) a na základě tohoto náhledu mu umožnit převzít odpovědnost za vlastní – i agresivní – chování a akceptovat fakt, že žije v podstatě v týchž podmínkách jako ostatní lidé, na něž má větší či menší vliv. V identifikaci s vlastní tělesnou reakcí, v intimním dialogu se svým autentickým prožíváním uvnitř vlastní osoby, dochází k porozumění. Člověk porozumí příznakům na základě pochopení celého svého života. Součástí terapie je osvobodit ho od pochybností o sobě – a úzkosti v sobě – a postupně je vyměňovat za důvěru – psychickou i somatickou. Já mu chci pomoci, aby se našel v sobě, věřil sobě i svému tělu

<< Zpět na seznam článků